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Welche rheumatische Erkrankung liegt bei Ihnen vor?

Arthrose

rheumatoide Arthritis

Morbus Bechterew

Vaskulitis

Wirbelsäulenerkrankung

Fibromyalgie

Lupus erythematodes

Sonstiges

Jahresbeitrag

für Mitglieder in Höhe von 45,00 €

Eintritt Januar-April 45,00€ - Mai-August 30,00€ - ab September 15,00€

für den Ehegatten/Partner (bei gleichzeitiger Mitgliedschaft) 22,50 €

Fördermitglied - Beitragshöhe wird selbst gewählt

Einverständniserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass der Jahresbeitrag per SEPA-Lastschriftmandat von meinem Konto abgebucht wird.

Der Beitrag für das laufende Jahr wird nach Eingang der Bestätigung der Mitgliedschaft eingezogen. Der Beitrag für die Folgejahre wird bis spätestens 31.03. eines jeden Jahres eingezogen.

Mit einer Erfassung der Daten über EDV bin ich einverstanden. Die Daten werden nur für interne Vereinszwecke verwendet! Die zurzeit gültige Satzung und oben genannte Bedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und erkläre mich damit einverstanden. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist der Geschäftsstelle der Deutschen Rheuma-Liga, LV Hamburg, spätestens 3 Monate vor Jahresende schriftlich einzureichen.

Bankverbindungen: Hamburger Sparkasse
BAN: DE58 2005 0550 1280 1265 15
BIC:HASPDEHHXXX

Postbank Hamburg
IBAN: DE78 2001 0020 0081 6312 01
IC: PBNKDEFFIT

DEUTSCHE RHEUMA-LIGA LANDESVERBAND HAMBURG e.V.
Dehnhaide 120 - Haus 8 - Schön Klinik Hamburg Eilbek
22081 HAMBURG

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE39ZZZ00000016339
Mandatsreferenz: ________ (Mitgliedsnummer) (wird nach Beitritt eingesetzt)

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige die Deutsche Rheuma-Liga Landesverband Hamburg e. V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Rheuma-Liga Landesverband Hamburg e. V. auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Vorname und Name des Kontoinhabers

Strasse und Hausnummer

Postleitzahl und Ort

Kreditinstitut

BIC

IBAN

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